Laparoskopik Cerrahi | Genel Bilgiler

    Laparoskopi; Latince karın anlamına gelen “laparo” ve bakmak anlamına gelen “skopi” sözcüklerinin birleştirilmesiyle oluşturulan ve özetle “karın içine bakmak” anlamına gelen bir terimdir. İlk kez 1987 yılında Fransa’da Philippe Mouret (1938-2008) tarafından safra kesesinin laparoskopik cerrahiyle çıkartılması cerrahide laparoskopi çağını başlatmıştır. Önceleri ancak bazı klasik ve temel ameliyatlar (safra kesesi, apandisit, fıtık, vb) laparoskopik cerrahi ile yapılmaktayken, 2000’li yılların başından itibaren tüm dünyada gerek cerrahların laparoskopi deneyimlerinin giderek artması ve gerekse endüstri firmalarının daha gelişmiş tıbbi cihazlar ve el aletleri üretmesiyle birlikte bir çok kompleks ameliyatlar da (mide, kalın barsak, rektum kanseri gibi sindirim sistemi kanserlerinin cerrahi tedavisi, morbid obezite cerrahisi, organ nakilleri, vb) artık laparoskopik cerrahi tekniklerle yapılabilir olmuştur.

    Laparoskopik cerrahiyi konvansiyonel cerrahiden (klasik, açık cerrahi) ayıran en temel özellik karın içine erişim şeklinin farklı olmasıdır. Bir kez karın içine erişildiğinde, hedef organ üzerinde uygulanacak cerrahi teknikler açık cerrahi ile neredeyse aynıdır. Laparoskopik cerrahi için öncelikle karın içinde bir boşluk, yani üç boyutlu geniş bir hacim yaratılmalıdır. Bu amaçla, karın duvarından karın içine yerleştirilen özel bir iğne (Veress iğnesi) ile elektrik akımını iletmeyen bir gaz (genellikle karbondioksit-CO2) karın boşluğu içine verilir ve ameliyat boyunca karın içi basınç belirli bir seviyede (genellikle 12 mmHg) tutularak işlemler gerçekleştirilir. Daha sonra, genellikle göbek düzeyinde 10 mm çapında bir trokar (cerrahi işlem sırasında kullanılacak teleskop ve çeşitli cerrahi araç-gereçlerin karın içine kolaylıkla girip çıkmasını sağlayan özel bir boru) karın duvarına yerleştirilir ve bu trokardan girilen teleskop ile öncelikle karın içi gözlenir. Ameliyat, teleskopla elde edilen görüntünün bir ekrana (monitöre) yansıtılması ile ekrandan izlenerek gerçekleştirilir. Uygulanacak laparoskopik cerrahi türüne göre sayısı değişmekle birlikte, karın duvarında farklı alanlarda birkaç noktada daha (genelde toplam 3-5 adet), 5-15 mm çapında diğer trokarlar görülerek karın duvarına yerleştirilir. Bu trokarlardan elektrokoter uyumlu makas, hook (kanca), disektör (dokuları ayıran alet), klip, çeşitli enerji cihazlarının el aletleri (Liga-Sure, ultrasonik disektör, vs) ve çeşitli zımbalarla (stapler) yapılacak işlem gerçekleştirilir. Bir organ ya da doku (safra kesesi, appendiks, dalak, vb) çıkartıldığında, bu organ ya da doku özel olarak dizayn edilmiş bir torbaya yerleştirilerek karın dışına alınır. Ameliyat bitiminde karın içindeki gaz boşaltılır, çapı 10 mm veya daha büyük trokar giriş yerlerinde karın duvarı adale tabakası, olası karın duvarı fıtığı (insizyonel herni) gelişimi riskini azaltmak amacıyla, dikişle kapatılır. Cilt genellikle estetik dikiş teknikleri kullanılarak kapatılır, böylece daha iyi kozmetik sonuçlar elde edilir.

    Laparoskopik cerrahi konvansiyonel cerrahiyle karşılaştırıldığında; karın duvarında büyük kesi yapılmaması sonucu karın duvarı fıtığı gelişimi riskinin çok düşük olması, yine aynı nedenle ameliyat sonrası ağrının daha az olması, daha iyi kozmetik sonuçlar elde edilmesi ve ameliyat sonrası komplikasyon (gerekli önlemler alınmasına karşın gelişen istenmeyen olaylar) oranının daha düşük olması gibi üstünlükler sağladığı görülmektedir.

    Laparoskopik cerrahi teknikleri zamanla gelişmiş, bazı ameliyatlar daha az sayıda trokar ile yapılabilir olmuştur. “SILS” (Single Incision Laparoscopic Surgery) olarak adlandırılan tek kesiden laparoskopik cerrahi, günümüzde birçok ameliyat türü için (safra kesesi, apandisit, fıtık, vb) kullanılabilen bir yöntemdir. Ancak, SILS’de karın duvarında (genellikle göbek düzeyinde) ortalama 3.5 cm boyunda bir kesi yapılması gerekliliği göz önüne alındığında, karın duvarı fıtığı (insizyonel herni) gelişimi riski, ameliyat sonrası ağrı ve kozmetik sonuçlar açısından laparoskopik cerrahinin sağladığı üstünlüklerden kısmen ödün verildiği düşünülebilir.

    Robotik cerrahi gün geçtikçe adını daha çok duyurmaktadır, ancak esasen bir laparoskopik cerrahi türüdür. Sanıldığı gibi ameliyatı bir “robot” kendi başına yapmamaktadır. Laparoskopik cerrahide olduğu gibi karın duvarına trokarlar yerleştirildikten sonra bu trokarlardan girilen özel aletler “robot” olarak adlandırılan bir cihaza monte edilmekte, cerrah yan odada (steril olması ve sürekli ayakta durması gerekmeksizin) bir konsola oturarak ve buradaki ekranı izleyerek, konsoldaki kumandalar vasıtasıyla cerrahi aletleri kullanmakta ve ameliyatı gerçekleştirmektedir. Geçmişi irdelendiğinde bu tekniğin, özellikle uzay araştırmaları ve gelecekte uzayda yaşam için “uzaktan erişimli cerrahi uygulamak” üzere geliştirildiği görülmektedir. Sonraları askeri amaçlarla kullanıldığı, yani “cerrahın savaş alanında bulunmaksızın uzaktan kumanda ile ameliyatı yapabilmesi” şeklinde uygulandığı ve daha sonra da ticari bir ürün olarak piyasaya sunulmasını takiben bazı merkezlerde ameliyatların robot olarak adlandırılan bu cihazla yapılmasının yaygınlaşmaya başladığı görülmektedir. “Robot” terimi “uzaktan kumandalı laparoskopik cerrahi” terimine oranla daha çekici olsa gerek ki; sadece bu cihazları üreten firmalar değil, hasta ve hekimler tarafından da ilgi ve kabul görmüştür. Genel cerrahi uzmanlık alanına giren ameliyat türlerinde, robotik cerrahinin laparoskopik cerrahiyle karşılaştırıldığı çalışmalar ve yarar-zarar oranı ile maliyet etkinlik düzeyi araştırmaları halen sürmektedir.