Laparoskopik Cerrahi | Laparoskopik Kasık Fıtığı (İnguinal Herni) Ameliyatı

    Kasık fıtığının (inguinal herni) cerrahi tedavisi açık cerrahi veya laparoskopik cerrahi teknikleriyle yapılabilir. Günümüzde gerek açık ve gerekse laparoskopik cerrahiyle fıtık onarımları sentetik yama kullanılarak yapılmaktadır. Laparoskopik kasık fıtığı onarımında iki farklı yöntem uygulanmaktadır:

    • TAPP (transabdominal preperitoneal) yöntemi: Diğer birçok laparoskopik karın ameliyatında yapıldığı gibi karın boşluğu içerisine erişilip, kasık bölgesindeki karın zarında bir pencere açılarak fıtık kesesinin serbestleştirilmesi ve bu alana sentetik bir yama yerleştirilmesi işlemidir.
    • TEP (totally extraperitoneal) yöntemi: TAPP tekniğinden farklı olarak karın boşluğu içerisine girilmeden, karın duvarında orta hattın her iki yanında yer alan rektus adalesi ile arka kılıfı arasında oluşturulan bir boşlukta çalışılarak kasık bölgesine ulaşılması, fıtık kesesinin serbestleştirilmesi ve sentetik yamanın defekt alanında karın zarının önüne yerleştirilmesi işlemidir.

    Her iki laparoskopik yöntem de hem tek taraflı, hem de iki taraflı kasık fıtıklarına uygulanabilir. Genel anestezi altında yapılan ve tek taraf için ortalama 45 dakika (30-60 dakika) süren bu ameliyat sonrasında hastalar, genellikle 3-4 saat sonra sıvı gıda almaya başlarlar ve ertesi sabah kahvaltı sonrası eve gönderilirler.

    Ameliyat öncesi hazırlık nasıl yapılır? Tanı için gerekli tetkikleri önceden yapılmış olan hastalar, ameliyat sabahı aç karnına (4-6 saatlik açlık sonrası) hastaneye yatırılır, anestezi muayenesi ve tetkikleri yapılarak ameliyata hazırlanır. Önceden bilinen bazı hastalıkların varlığında, ilgili branş doktorlarının muayenelerinin yinelenmesi, böylece mevcut sorunlarla ilgili tanı ve tedavinin güncellenmesi sağlanır (örn: kalp hastalığı veya hipertansiyonu olan hastalardan kardiyoloji muayenesi istenmesi). Kasık fıtığı gelişen erişkin hastalarda kronik öksürük, kabızlık ve zorlu idrar yapma (erkeklerde prostat büyümesi sebebiyle) gibi karın içi basıncı artıran bir neden saptanırsa, bu sorunun mümkünse ameliyat öncesi dönemde giderilmesi, ameliyat sonrası yeniden oluşma (nüks, rekürrens) riskini azaltır. Prostat büyümesi ve kasık fıtığı beraber olduğunda, her iki hastalığa yönelik ameliyatlar genel anestezi altındaki hastada üroloji ve cerrahi ekiplerinin birlikte çalışmasıyla tek seansta da yapılabilir.

    Ameliyat öncesinde kullanılmakta olan ilaçlar kesilmeli mi?

    • Kardiyolojik, nörolojik veya hematolojik hastalıklar nedeniyle aspirin veya benzeri kan sulandırıcı ilaç kullanan hastaların bu ilaçları ameliyattan önce kesmeleri istenir. Ancak, doktorun önerisi doğrultusunda uygulanacak olan düşük molekül ağırlıklı heparin injeksiyonlarıyla kan sulandırıcı tedavinin devamı sağlanır, ayrıca ameliyat sonrasında görülebilen komplikasyonlardan (gerekli önlemler alınmasına karşın gelişen istenmeyen olaylar) biri olan akciğere pıhtı atmasına (pulmoner emboli) yönelik önlem de alınmış olur.
    • Hipertansiyon nedeniyle ilaç kullanmakta olan ve ilaçları kesildiğinde tansiyonu yükselen hastaların ameliyat sabahında yarım barsak su ile tansiyon ilaçlarını almalarına izin verilir.
    • Diyabet hastalarının hazırlığı da önem arz eder. İnsülin kullanmayan ancak bazı haplarla kan şekeri regülasyonu elde edilen hastaların (tip II diyabet) ameliyat sabahı ilaçlarını almamaları yeterlidir. İnsülin kullanmakta olan (tip I veya insüline bağımlı tip II diyabetli) hastalar ise ameliyat sabahı insülin dozlarını yapmazlar, kan şekeri takibi ve regülasyonu için gerekli insülin dozu ayarlaması hastanede gerçekleştirilir.
    • Çeşitli hastalıklar nedeniyle çeşitli ilaçların kullanıldığı diğer durumlarda, bu ilaçların ameliyat öncesinde kesilip kesilmeyeceği cerrah tarafından değerlendirilerek hastaya iletilir.

    Laparoskopik kasık fıtığı onarımı ameliyatı kaç kesi ile yapılır? Hem TAPP hem de TEP yöntemi 2’si 5 mm, 1’i 10 mm boyunda olmak üzere toplam 3 kesi ile yapılır. Tek kesi (SILS; single incision laparoscopic surgery) ile ameliyat olmak isteyen hastaların durumları değerlendirilir, aday hasta bu ameliyata uygun ise laparoskopik ameliyat göbek düzeyinde 35 mm boyunda tek kesi ile yapılabilir. SILS’te teleskop ve diğer cerrahi aletler bu kesiye yerleştirilen özel bir aparattan karın içerisine geçirilerek ameliyat gerçekleştirilir.

    Açık ameliyata dönülebilir mi? Laparoskopik teknikle başlanılan her ameliyatta gerek görüldüğünde açık ameliyata dönülebilir. Laparoskopik tekniklerle kontrolü güç ya da olanaksız kanama gelişmesi ya da ayırıcı tanıya giren ve açık cerrahi girişim gerektiren bazı durumların varlığında ameliyata açık cerrahi ile devam edilebilir.

    Komplikasyonları nelerdir? Gerekli önlemler alınmasına karşın gelişebilen istenmeyen olaylar “komplikasyon” olarak adlandırılır. Laparoskopik kasık fıtığı onarımı ameliyatlarından sonra; nadiren trokar girişi ile ilintili organ hasarları, kanama, hematom (ameliyat alanında kan birikimi), infeksiyon, kesilerde fıtık gelişimi, geçici sonda takılmasını gerektiren idrar retansiyonu (idrar yapamama sonucu mesanenin şişmesi), seroma (ameliyat alanında sıvı toplanması), testis atrofisi (küçülmesi), ameliyat alanında inatçı ağrı, ameliyat alanında duyu yitimi/keçeleşme hissi, pulmoner emboli (akciğere pıhtı atması), anesteziyle ilintili komplikasyonlar, vb gelişebilir. Komplikasyon gelişme oranı literatürde ortalama  %3-5 düzeyinde bildirilmektedir, ancak bunların çoğu minör komplikasyonlardır.

    Ameliyattan sonra yeniden fıtık oluşur mu? Kasık fıtığı onarımı ister açık cerrahiyle (yama kullanılarak, gerilimsiz; Lichtenstein yöntemiyle), isterse laparoskopik cerrahiyle yapılsın, aynı tarafta yeniden fıtık oluşma (nüks, rekürrens) olasılığı mevcuttur. Literatürde bu oran ortalama %2-4 düzeyinde bildirilmektedir. Hastanın yaşı, sigara kullanımı, karın içi basıncı artıran durumların (KOAH’ta kronik öksürük, kabızlık, erkeklerde prostat büyümesi nedeniyle zorlu idrar yapma, vb gibi) devam ediyor olması, hastanın ameliyat dönemindeki beslenme durumu (malnütrisyonda olup olmaması), yama kullanılıp kullanılmaması, kullanılan yamanın özellikleri, uygulanan cerrahi tekniğin türü, komplikasyon gelişip gelişmediği, vb nüksü etkileyen faktörlerdir. Tek taraflı kasık fıtığı onarımı sonrası diğer taraf göreceli olarak daha zayıf kalacağından, fıtık gelişimine zemin oluşturan faktörlerin devamı durumunda diğer tarafta da zaman içinde kasık fıtığı gelişebilir. İki taraflı kasık fıtığı saptanan olgularda; iki taraf aynı seansta onarıldığında, her iki tarafta nüks gelişme riski eş düzeydedir.

    Ameliyattan sonra iz kalır mı? İnsanlar canlılar aleminde memeliler sınıfında yer alan biyolojik varlıklardır. Diğer tüm memeli canlılar gibi insanlarda da deride oluşan kesiler (kaza sonucu yaralanma veya ameliyat sırasında yapılan kesiler) nedbe (skatris, skar) dediğimiz bir doku ile iyileşir ve kişinin deri yapısına göre değişen belirgin veya daha az belirgin bir iz mutlaka kalır. Ancak, ameliyat kesilerinde cilt estetik dikiş teknikleri ve materyalleri kullanılarak kapatılırsa, iz daha az belirgin olarak kalır ve böylece daha iyi kozmetik sonuçlar elde edilebilir.